अनुसूची– ४(ख)
(नियम ६ को उपनियम (१) को खण्ड (ग) सँग सम्बन्धित)
सिग्नल वितरणको
अनुमतिपत्र

अनुमतिपत्र नं ः–

१. अनुमतिपत्र पाउने व्यक्ति वा संस्थाको नाम ः–
२. ठेगाना ः–
(क) स्थायी ः–                                         (ख) अस्थायी ः–

जिल्ला ः–                                                 जिल्ला ः
नगरपालिका÷                                            गा.वि.स ः–                         नगरपालिका÷                             गा.वि.स.ः–
वडा नं ः–                                                  वडा नं ः–
गाउँ÷टोल ः–                                           गाउँ÷टोल ः–
फोन नं ः–                                              फोन नं ः–
फ्याक्स नंं ः–                                        फ्याक्स नंं ः–
इमेल ः–                                                      इमेल ः–

३. अनुमतिपत्र पाउने व्यक्ति भए नागरिकता नम्वर र संगठीत संस्था भए संस्था दर्ता नम्वरः–
४. सिग्नल वितरण गरिने भू–उपग्रह प्रसार केन्द्रको,–

(क) लिङ्क गरिने स्याटेलाईट÷प्रसार केन्द्र रहने देश ः–
(ख) प्रयोग गरिने फ्रिक्वेन्सी ब्याण्ड÷डाउनलिङ्क फ्रिक्वेन्सी ः–
(ग) प्रसारण वितरण गर्ने सतह माध्यम ः–
(घ) डाउनलिङ्क गर्ने च्यानेलको संख्या र नाम ः–

५. च्यानेल वितरण हुने क्षेत्र ः–
६. च्यानेल प्रसारण शुरु हुने मिति ः–
७. च्यानलमा प्रयोग हुने भाषा ः–
८. प्रसारणको समय र समयावधि ः–
९. प्रसारण गरिने कार्यक्रमहरू ः–
१०. अनुमतिपत्र बहाल रहने अवधि ः–
११. अन्य शर्तहरू ः–
(क)
(ख)
(ग)
कार्यालयको छाप अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको,–
सही ः–
नाम ः –
दर्जा ः–
कार्यालय ः–
मिति ः–